一、年度管理目标

1.药品收入占医院总收入比例≦30%，科室药比不得高于医院制定的目标值。

2.全院DDD值控制在40以内,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于医院制定的目标值。

3.中医师中药饮片处方比不低于60%，中药饮片贴均费用不超过30元。

二、合理用药原则

1.遵循合理用药原则 临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。

2.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，可参考临床诊疗指南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

3. 超说明书用药需备案 超说明书用药即药品的使用与说明书用法不同，包括剂量、适应人群、适应证和给药途径。我院医师开具处方或医嘱需符合我院超说明书用药规定与程序，进行相应的备案登记。

4.优选使用国家基本药物  国家基本药物是由国家政府制定的《国家基本药物目录》中的药品，其所列品种具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点。临床医生需按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》等有关要求，优先使用国家基本药物。

5.用药信息记录规范，患者就诊前和正在使用的所有处方药和医嘱用药应在病历中如实记录，记录中有明确的用药依据及分析。护士对患者的每次给药也均应记录及签名，所有用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

6. 其他特殊情况用药 临床实际过程中，确有特殊情况需超疗程、超剂量用药情况的，用药前临床科室必须统一报医务科备案，或者门诊处方时，务必打印纸质处方，注明原因并签名，药学部门留档备查。

二、合理用药检查范围与判断标准

1. 检查范围:我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中成药、专科辅助用药、营养制剂以及质子泵抑制剂等的临床应用是否合理为主要内容。

2. 结果分类及判断标准: 用药合理性评价结论分为合理、不合理。其中不合理用药范围包括不规范用药、不适宜用药、超常用药及用药结构不合理。其判定标准参照《医院处方点评管理规定》。

三、药师发药程序、点评工作、审核责任

1.发药程序  （1)审核：内容包括处方填写的完整性和处方正文的审核， 如药师在审核中发现处方有问题，必须请医师改正后方可调配，否则有权拒绝发药。（2）调配：为使配方准确无误，药师在接到处方后必须从头至尾认真读一遍，如发现有疑问，应与审方药师共同核对解决，无误后方可进行调配。（3）发药：发药是处方调配工作的最后环节，要使差错不出门，药师务必要做到“四查十对”，确保调配的处方和发出的药品准确无误。

2.点评工作  门诊处方必须实行全点评制度，一周一结果，提出问题及整改措施。病区医嘱必须进行专科点评、专项点评以及综合点评，一月一结果，提出问题及整改措施。

3.审核责任 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。  

四、管理措施

1.管理方式 以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合。将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。

2.检查方法  医院对门诊处方实现全处方点评，并依托合理用药软件对全院门诊及住院用药医嘱进行动态监测，药剂科定期对病房及门诊的临床用药情况进行一次分析，将存在问题进行汇总，并提出整改意见，向医务科汇报，由医务科上报院领导，并反馈给各相关科室。

3.分级落实  （1）各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。（2）药事管理部门负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报，并协助医务科开展各项合理用药检查。（3）临床医生必须按照本办法固定的原则合理用药，其处方合理性必须接受药师的点评监督。（4）药师必须按照《处方管理办法》认真审核处方，并记录错误处方、超常处方、与医生的沟通情况等。

五、奖惩

1.医院对不合理用药采取零容忍，强化日常监督，严格奖惩措施；

2.医院根据每月各科室的用药情况，对药比不达标科室进行处罚，若当年度月药比首次超过医院给科室的目标值时，按药比超出部分的药物实际占用金额的10%在科室当月奖金中直接扣除，当年度月药比第二次超过医院给科室的目标值时，按药比超出部分的药物实际占用金额的20%在科室当月奖金中直接扣除，以上依次按10%递加累计，直至100%扣除。若科室年度总药比达标，科室药比扣除金额年底全额返还。医院年底根据科室药比总体情况再进行相应奖罚。

3.医院根据药剂科每月的合理处方点评结果，对相关科室、治疗组和个人进行相应处罚，并对药品不合理使用的主体（门诊指开方医生，住院指治疗小组）进行定向处理，即对该主体停该药物的门诊或者住院处方权，直至该主体在连续2个月的处方点评中未发现不合理处方或者医嘱方可恢复，期间若该治疗组中患者确因病情急需开具被停药物，需由科主任（病区主任）开具，若科主任（病区主任）被发现有不合理用药（注：科主任账户开具的医嘱均视为科主任本人开具），则视为该病区不合格，停该病区该品种药物，直至该病区在连续三个月的处方点评中未发现不合理处方或者医嘱方可恢复。本条处罚同时将在周会及内网通报。

对于以上第2条和第3条所示存在严重不合理用药的病区（包含以下两种情况：1、月药比当年度第三次超过指标；2、病区被处罚停药），医院并对科主任（病区主任）进行约谈及扣除当季度管理奖，同时将指定临床药师入驻指导用药，直至至该病区在连续三个月的处方点评中未发现不合理处方或者医嘱后为止，指派的临床药师在入驻期间可有权抽查该病区的任何用药情况，并对该病区长期医嘱中的用药有否决权。

4.门诊处方点评不合理的处方，经申诉后仍判定为不合理的，报质管科进行相应处罚，其中医生和药师（调剂和发药各占50%）承担同等责任。若因药剂部门审核、调配、发药环节把关不严或者错误造成的差错或者投诉，一经查实，按每例100元对当事人进行处罚。抗菌药物的不合理用药相关处理，除以上处罚外，还应参照我院的《抗菌药物临床应用管理工作方案》。

5.药剂科点评为用药结构不合理的主体（门诊指开方医生，住院指治疗小组），由药事管理主任会议根据其用药实际情况决定处罚范围。

6.考核结果与年终考核及先进个人、科室评优相挂钩  同一科室在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。考核年度内三次以上被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评；因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，经药事管理委员会考核通过后方可恢复处方权。因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《奖惩细则》及相关法律、法规、规章执行。

六、申诉

“不合理用药”点评情况，将定期在院内网公示，并统一短信通知到个人，对判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由责任科室和医生向医务科提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务科将组织相关人员对申诉内容进行复核。

七、附 则

1.本办法自发行之日起开始执行；

2.凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本方案执行；

3.本方案中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本方案适用于我院所有具有处方权的医师。