一、总则

（一）为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。

（二）本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（三）医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。

    （四）处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。

二、医疗事故的预防

    （一）医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及各职能管理科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。

（二）医院每年四次组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》等。

（三）医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。医务科应当认真做好住院病人麻醉药品使用卡的发放和管理工作，科教科应做好药品临床研究的管理工作。

（四）放射相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。

（五）医疗器械科（设备科）要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关。对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经招标及医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。

（六）医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。把好病房膳食供应质量关。

（七）医院各职能部门包括人事科、医务科、科教科、护理部、门诊部等应当对所聘用人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。

（八）医院感染管理科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。

（九）门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。

（十）医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。 医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为：

1．教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。

2．审核医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

3．管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。

4．对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长书记会议审议。

    （十一）质控科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会和院长的领导下，对全院的医疗质量进行监控。质控科的职责为：

    1．具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。

2．督促各科室《全程医疗质量控制实施细则》的实施。

3．每月召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。

4．每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

5．每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。

6．每季度向医院提交医疗质量量化考核结果，并和绩效工资挂钩。

7．每季度编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（十二）各科室成立医疗质量控制小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员3~5人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为：

1．结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。

2．制定本科《全程医疗质量控制实施细则》并组织实施，责任落实到人并与绩效工资挂钩。

3．每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

4．科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。

（十三）医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。

（十四）行风管理办公室的职责为：

1．负责全院医疗纠纷的初次投诉接待工作，负责对与医疗技术无关的医疗纠纷的调查、答复和处理工作；

2．指导、协助门诊和科室对医疗技术无关的医疗纠纷的处理；

3．督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；

4．对涉及医疗技术的医疗纠纷，在接待投诉并进行初步调查后及时转交医务科进一步调查处理。

（十五）医务科的职责为：

1．组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识；

2．监督和检查门诊及科室医疗事故防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施；

3．指导及参与医疗技术相关的医疗纠纷的调查、答复和处理工作，处理包括协商和解、医疗事故鉴定和法院诉讼等；

4．及时总结通报医院医疗事故整改经验教训，制定医疗安全工作计划。

5．审批医疗文件的复印和封存；

6．对重大医疗事故争议的案件，及时提交医院医疗纠纷管理委员会讨论。

（十六）病案室的职责为：

1．负责医疗事故争议病历的封存、复印工作；

2．负责组织实施病历封存，并由科室和患者或其家属到病案室具体封存病历，在封存病历前负责复印一份完整病历，封存后的病历及其复印件应当及时提交医务科；

3．负责特殊病历的严格保管工作；

4．负责全院各科住院病历的回收、归档和妥善保管。

（十七）预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。

（十八）各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院输血科统一配送，输血科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。

（十九）全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中；各临床科室要及时与住院病人签订医疗风险知情同意书；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。

（二十）医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守我院《医务人员医德规范》,不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。监察、医务、护理、人事等部门定期督察。

（二十一）医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

（二十二）医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真履行风险告知义务。开展新技术、新项目应遵守医院制定的《新技术、新项目管理方法》。

（二十三）医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续，严格遵守我院《医务人员外出会诊的管理规定》。

（二十四）各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗事故争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务科、护理部定期检查。

（二十五）严格执行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及我院有关规定执行。

三、医疗事故争议的处理

（一）医疗事故的处理，严格按照《医疗事故处理条例》的程序进行。

医疗事故争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下：

1．原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务部负责处理；医德医风方面的问题由监察室负责处理；设备及医用材料方面的争议由医疗器械科处理；涉及多部门者，则由医务科牵头各部门共同协助处理。医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。

2．门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行调查、处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十九条有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务科、护理部或相关职能部门协助处理。

3．医疗事故争议由医务科组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。

（1）存在下列情况，应当在12小时内由医务科上报院领导：①存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。②虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。

（2）发生重大医疗过失行为并存在下列情况的，医院应当在12小时内由医务科向卫生厅报告：①导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的；②导致3人以上人身损害后果；③卫生部和卫生厅规定的其他情形。

4．对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医务科协助处理。

5．对有医疗缺陷的医疗事故争议，患者仍在住院的，科室应当24小时内组织讨论或向医务科申请组织全院大会诊，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面投诉而患者已出院或死亡的，由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务科或护理部审定后答复并存档。必要时由医务科、护理部或者相关职能科室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在医学会受理鉴定后1周内准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务科牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。

6．发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科，必要时由保卫科报公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，制定出一套我院医疗事故争议安全保卫规章制度，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的《关于维护医院秩序的联合通告》。

四、奖惩制度

医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗缺陷的科室及发生医疗缺陷或医疗事故的科室和个人按我院医院有关规定进行奖惩。

五、附则

（一）本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故技术鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧，而患者或其家属主观认定属于“医疗事故”的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。

（二）医院医疗质量管理委员会和医务科对本预案有解释权。

（三）本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。